Leçon 2: Offre et demande de santé

Définition

Rôle essentiel dans la politique publique de santé

• A la fois arbitre et chef d'orchestre: Tutelle exercée par l'Etat garant de l'intérêt public et de l'amélioration de l'état sanitaire de la population

• Compétence très étendue soit directement, soit par ses services décentralisés et déconcentrés

• Prise en charge des problèmes généraux de santé publique: prévention collective, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies et fléaux

• Fixe le numerus clausus, formations des personnels de santé, participe à la définition des conditions d'exercice

• Veille aux normes de qualité des établissements de soins et de la production pharmaceutique

• Exerce la tutelle sur les organismes publics d'assurance maladie.

• Etablissements hospitaliers et ambulatoires

• Professionnels de santé (libéraux et agents de l'Etat)

• Secteur pharmaceutique

  les industriels du médicament

  les grossistes-répartiteurs

  les officines: distribution au détai

• Assurances étatiques Différents systèmes de santé

1. Type Beveridgien

2. Type Bismarkien

3. Type Américain

• Assurances privées contractées de façon individuelle ou de groupe

Définition

Production de Santé

• Après une maladie, on utilise les « soins médicaux » pour restaurer ou augmenter le stock de santé.

• Le processus de transformation de soins médicaux en santé est comme une fonction de production ordinaire qui peut s'écrire ainsi :

  S = g(m)

• Si on suppose que plus de m produit plus de S, alors la productivité marginale de soins médicaux est positive

• L'effet incrémentiel de m sur S diminue au fur et à mesure que plus de m est utilisé, et peut devenir négatif au bout de quelques temps (exemple : effets secondaires d'un médicament)

Les médecins sur le marché de soins

• Les médecins sont des fonctionnaires recrutés par l'Etat: par voie de concours ou intégration directe

• L'Etat se doit d'assurer que l'ensemble du territoire est couvert et veiller à la réduction des inégalités: bonne couverture en infrastructures sanitaires

• Exemple en 2008 en CI: observation d'un comportement sous-jacent des médecins: démarches en vue d'un déploiement en région sud (Abidjan) où il y a plus d'opportunité à augmenter ses revenus

• Leur mode de rémunération: Salariés ou Paiement à la tête

• Mais pour les spécialistes exerçant dans les CHU, il se crée un accord tacite entre eux et les gestionnaires de ces établissements pour la pratique de consultations privées in situ

• Dans ce cas, les tarifs appliqués sont ceux du privé.

Secteur libéral

• Le médecin libéral tire son revenu après avoir déduit toutes les charges qui incombent à la réalisation de son activité.

• Rémunération des praticiens libéraux par le « Paiement à l'acte »

Valeur de chaque acte x Nombre d'actes effectués

C = Consultation V = Visite B = Biologie Z = Radiologie

• Ce mode de paiement a suscité des comportements chez les médecins libéraux; de façon inconsciente ou intuitive, il cherchera à tirer le maximum de profit

• De façon inconsciente ou intuitive, il cherchera à tirer le maximum de profit par :

  • un choix judicieux de son lieu d'exercice

  • l'adoption de certains comportements comme la multiplication du volume d'actes, l'incitation des patients à adopter sans délai des technologies médicales onéreuses .

Concurrence spatiale

• « Où dois-je installer mon cabinet ? »

• La réponse porte en elle d'importantes informations économiques et soulève une des problématiques de la démographie médicale : celle de la répartition spatiale des médecins

• Dans une ville attrayante: le principe de la « concurrence spatiale » s'impose

 Asymétrie d'information

• En matière de santé, il y a un écart entre les connaissances respectives du médecin et de son patient

• Le médecin et le patient ne seront jamais au même niveau d'informations et le médecin tire parti de cet avantage

• Les médecins pourraient alors s'en servir pour susciter une demande « supplémentaire » et ils ne s'arrêtent qu'une fois atteint un « revenu  cible ».

Demande induite Robert Evans (1974) et de Victor Fuchs (1978)

Une étude de Fuchs: dans un certain nombre de villes aux USA, « à revenu, prix et d'autres variables constants, lorsque l'offre médicale augmentait de 10%, le nombre d'interventions chirurgicales augmentait de 3 ou 4% ».

Particularités du paiement à l'acte

• Il suscite un comportement « maximaliste » chez le médecin

• Dans le paiement à l'acte, ni le médecin ni le patient ne sont financièrement responsables de leurs décisions ; le risque de dérive des dépenses est donc supporté par les caisses d'assurance maladie

• Sachant que le financeur ou la tutelle ont un objectif de maîtrise des dépenses sous contrainte de qualité, « l'agent » intègre dans son attitude l'éthique de la pratique médicale (agir pour sauver des vies)

• Le paiement à l'acte est par nature inflationniste sans néanmoins garantir un suivi satisfaisant des patients, les praticiens trouvant un intérêt financier à assurer le plus grand nombre de consultations quitte à les écourter

• Dans ce type de rémunération, les médecins spécialistes bénéficient d'une position « partielle de monopole », ils proposent des services assez différenciés. La demande est peu élastique par rapport au prix.

Capitation Anglaise

• Mode de rémunération du General Practioner (GP) ou médecin « porte d'entrée »

• Paiement d'un forfait par tête de patient inscrit sur sa liste (2000 à 3000 personnes en moyenne)

• Reçoit une capitation de base (Enveloppe) ou des capitations individuelles

• Objectifs clairs de Santé Publique lui sont assignés:

  1. Vacciner 90% d'enfants de sa population cible

  2. Surveiller 80% des femmes pour détecter les cancers du sein et de l'utérus

  3. Faire de la Promotion de la santé

• Possibilité de pratiquer le paiement à l'acte pour:

  Petite chirurgie

  Visites de nuit et

  Autres actions locales à son initiative (clientèle privée)

• Les GP sont moins incités à pratiquer des actes inutiles

• Sont autorisés à donner des avis par téléphone.

Les visiteurs médicaux

influencent les comportements de prescription des

médecins: une prescription longtemps orientée vers les

produits récents et chers.

Les pharmaciens de ville

• Rôle dans l'offre de soins non hospitalière est toutaussi important

• Motivés par des contraintes de revenus et de charges, ils ont longtemps eu tendance à favoriser l'automédication des consommateurs ou parfois se substituant en prescripteurs.

Hôpitaux et établissements du secteur public

Hôpitaux Ivoiriens

• Le budget des établissements de soins est composé de: Subvention de l'Etat + Ressources propres

• Les ressources propres sont constituées à partir du « Recouvrement de couts » autorisé par le décret portant sur la tarification des prestations (Circulaire n°497 du 11 août 1994)

• Conséquence: les offreurs de soins ont tendance à développer des activités ou des prestations de services en vue de générer le maximum de recettes permettant de constituer les ressources propres.

Hôpitaux Anglais

• Hôpitaux publics majoritaires, avec des personnels salariés de l'Etat, ce type de comportement n'existe pas

• Les équipes médicales de l'hôpital prennent en charge les patients adressés par les GP et font la contre-référence

• Difficulté: longues « listes d'attentes »

Hôpitaux Français

• Les hôpitaux publics cohabitent avec ceux du privé

• En région parisienne, ce sont « Assistance Publique, Hôpitaux de Paris » (APHP)

• Le mode de rémunération se fonde depuis une dizaine d'années sur les GHS grâce au PMSI: facturation des actes hospitaliers sur la base des durées de séjour MCO

Hôpitaux et établissements privés

Cliniques privées du système français

• Leur rémunération se fait à partir du « prix de journée »

  Ensemble des actes x Nombre de jours

  (chaque acte ayant une valeur multiplié par son coefficient)

• Ce système est à l'origine de multiplication du nombre de lits et la tendance à prolonger la durée d'hospitalisation pour des pathologies qui n'en nécessitent pas.

• Le comportement de l'agent économique rationnel des hôpitaux privés s'est longtemps fondé sur leur mode de rémunération renforcé en cela par l'existence d'un payeur qui est l'assurance maladie

• Jusqu'à une époque récente, les Français pouvaient choisir librement de se faire traiter dans un hôpital public ou privé quand bien même les tarifs sont plus élevés au privé

Les hôpitaux dans le système de santé américain

• Pour l'hôpital, l'un des principaux objectifs est d'attirer à lui une équipe médicale

• Les médecins agissent comme des entités économiques indépendantes L'hôpital « n'embauche » donc pas de médecins, il les « attire » à lui

• L'idée que les hôpitaux attirent les médecins vers eux entraine une forme de concurrence entre les hôpitaux

• Les médecins constituent un important « input » de la production de soins médicaux

• Modèle de Pauly et Redisch: les moyens mis en œuvre par l'hôpital pour attirer les médecins sont étroitement liés à la question de « partage des bénéfices » l'hôpital est parfois comme la quasi-propriété des médecins

• Il existe des médecins « faiseurs d'argent »

• Exemple: un chirurgien du cœur sera attiré par une excellente équipe d'infirmières et par un plateau technique de pointe Création d'une « offre d'industries de matériels biomédicaux »

• Le médecin et l'hôpital sont dans une position « symétrique » : l'hôpital a besoin de médecins comme les médecins ont besoin de l'hôpital

• L'existence d'une assurance maladie explique la concurrence que se font les hôpitaux

• Dans ce contexte: les mécanismes du marché en concurrence parfaite sont applicables. Les offreurs de soins auront tendance à miser sur la qualité, en proposant une offre de « qualité ».

RESUME

• Le producteur de soins est aussi un gestionnaire appelé à tirer le meilleur parti des moyens de production dont il dispose, cela afin de maximiser son revenu

• le producteur a aussi ce comportement maximaliste, mais à des degrés divers selon qu'il exerce dans le secteur public ou privé

• Le paiement à l'acte principal mode de rémunération des médecins privés est par nature inflationniste sans néanmoins garantir un suivi satisfaisant des patients

• Les hôpitaux sur un marché parfait sont en concurrence non seulement par rapport aux médecins, mais aussi par rapport aux clients.

Interprétation de la Relation B – D - O

Intersection1: INSATISFACTION des usagers, l'offre est indisponible face à une demande qui émane d'un besoin exprimé

Intersection2: SOUS-UTILSATION des service de sante, malgré la disponibilité de l'offre; le besoin n'ayant pas entrainé un souhait d'améliorer la santé

Intersection 3: GASPILLAGE, du fait que la demande existante n'est pas sous-jacente à un besoin explicite

Intersection 4: SITUATION IDEALE où l'offre répond à une demande émanant d'un besoin

Quelles solutions pérennes pouvez-vous apporter pour éviter ces dysfonctionnements???

Dépenses totales de santé (DTS) en pourcentage du PIB

Dépenses privées en santé (DPS) en pourcentage des DTS

Versements directs ou dépenses des ménages en

pourcentage des DPS

Assurances privées en pourcentage des DPS

Dépenses des administrations publiques en santé (DAPS)

en pourcentage des DTS

Financements externes ou ressources externes en santé

en pourcentage des DTS

RESUME

• Dans les PD, la tendance est à la réduction des dépenses de santé en agissant sur différents leviers

• Dans les PED, les pouvoirs publics essaient d'augmenter leur contribution dans le financement des dépenses de santé pour un meilleur accès aux soins

  Dynamique actuelle: Gratuité ciblée, FBP

  Perspective: Mise en œuvre de la CMU

QUELQUES RÉFÉRENCES

• Beresniak A, Duru G. Economie de la santé. 5ème Ed. Coll. Abrégés connaissances pratiques. Paris (France): Masson; 2001.

• Isabelle HIRTZLIN. Economie de la santé. 2ème Ed. Coll. Les cours de Droits, Eco, Gestion. Archétype 82; 2007

• Les Comptes nationaux de la santé en 2006. Direction de la recherche des études et de l'évaluation et des statistiques. France. Septembre 2007.

• Pereira C. La régulation économique de la médecine de ville en France. Direction de la recherche des études et de l'évaluation et des statistiques. Document de travail; janvier 2003.